Posición de la Sociedad Argentina de Reumatología por el uso del cannabis medicinal / Political position of the Argentine Society of Rheumatology about the use of medical cannabis

Los cannabinoides son moléculas que han sido descubiertas el siglo pasado de la planta de la marihuana. En el siglo XX y lo que lleva del XXI, estos productos han sido utilizados predominantemente en carácter recreativo y considerados drogas ilícitas. Es escasa la información del uso médico del cannabis desde el inicio de la era científica; pero en los últimos tiempos, la utilización de derivados de la marihuana para su uso médico ha adquirido relevancia pública y mediática, así como política y jurídica

Primer Consenso Argentino sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Nefropatía Lúpica / First Argentine Consensus for Diagnosis and Treatment of Lupus Nephropathy

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una enfermedad compleja, multifactorial con un importante componente genético y mecanismos autoinmunes inflamatorios capaces de generar lesión aguda y daño permanente1. Este último no solo es mediado por la enfermedad en sí misma sino por consecuencias no deseadas de los tratamientos indicados.

Diagnóstico y evaluación en pacientes con artritis reumatoidea / Diagnosis and evaluation in rheumatoid arthritis patients

La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad heterogénea y de curso fluctuante, que requiere de la evaluación objetiva por el médico especialista (reumatólogo). Los principales factores de mal pronóstico son: presencia defactor reumatoideo (FR) y anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados (CCP), actividad inflamatoria elevada, grados elevados de discapacidad funcional, retardo en la iniciación de un tratamiento específico, presencia de manifestaciones extraarticulares, bajo nivel socioeconómico, presencia deerosiones óseas. La evaluación objetiva de pacientes con AR debe incluir: recuento de articulaciones dolorosas y tumefactas, evaluación del dolor y la actividad por escalas visuales, evaluación de la rigidez matinal, evaluación de la capacidad funcional por cuestionarios validados y culturalmente adaptados (HAQDI), evaluación bioquímica de la actividad de la enfermedad con eritrosedimentación y/o proteína C reactiva, evaluación del daño estructural con radiografías de manos, pies y articulaciones afectadas. La utilización de índices compuestos de actividad de la enfermedad ayuda a un mejor control del paciente. Los índices más utilizados son DAS28, SDAI, CDAI y IAS. La evaluación de la calidad de vida por cuestionarios específicos es de utilidad en ensayos clínicos, pero es poco práctico en la consulta diaria. La utilización anual de índices simplificados (SENS) para cuantificar el daño radiológico es aconsejable para un adecuado monitoreo del tratamiento. La utilización de técnicas de imágenes con mayor sensibilidad y especificidad como la ecografía y la resonancia magnética pueden ser de utilidad en casos seleccionados. La pronta derivación al reumatólogo, el diagnóstico temprano y la iniciación de un tratamiento específico antes de los 4 meses son fundamentales para poder revertir el curso natural de la enfermedad.

Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y analgésicos / non- steroids anti-inflammatories and analgesics

Los AINEs tienen clara indicación en el control de la inflamación y el dolor en la AR y son superiores a los analgésicos puros. Los inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (coxibs) tienen un mejor perfil de seguridad a nivel gastrointestinal (GI) con eficacia antiinflamatoria similar al resto. Están indicados en primera instancia en pacientes con riesgo de toxicidad gastrointestinal (GI). En aquellos pacientes con antecedentes desangrado GI o enfermedad ulcero-péptica debe realizarse profilaxis con omeprazol. La hepatotoxicidad es un evento adverso (EA) de los AINEs,por lo cual es de buena práctica el control de la función hepática antes de iniciar tratamiento y en el caso del uso de AINEs en forma crónica, se recomiendan controles periódicos. Los AINEs pueden elevar la tensión arterial (TA), por esto, se recomienda el control periódico de la TA, desde las primerassemanas de tratamiento. Si se registra HTA, la dosis de los AINEs y/o antihipertensivo debe ser modificada. Los AINEs en general, a excepción del naproxeno, se asocian con moderado aumento de riesgo para eventos cardiovasculares (CV), principalmente para infarto agudo de miocardio (IAM).Los AINEs no tienen adecuado efecto antiagregante y el naproxeno no parece ser cardioprotector. Los AINEs suelen afectar el filtrado glomerular (FG), especialmente en mayores de 60 años. En todo paciente con cualquiera de los factores de riesgo antedichos, se aconseja utilizar AINEs durante el menor tiempo posible y en la menor dosis posible. Los AINEs también pueden afectar la fertilidad y se aconseja interrumpirlos durante el tercer trimestre del embarazo con el fin de evitar el cierre prematuro del ductus y la consecuentehipertensión pulmonar (HTP). No hay evidencia que sustente el uso de paracetamol u opiáceos asociados a los AINEs, aunque en la práctica se losutilice.

Corticoides / Corticoids

Los corticoides (CS) son utilizados en bajas dosis (≤10 mg prednisona o equivalente) en aproximadamente el 80 por ciento de los pacientes con AR. Además de su gran poder antiinflamatorio, existen evidencias de que los CS pueden alterar el curso de la enfermedad y reducir el número de erosiones óseas. Se recomienda una dosis única diaria a primera hora de la mañana respetando el ritmo circadiano, aunque algunos pacientes pueden requerir una dosis por la tarde. La dosis de corticoide debe ser la mínima posible y dado que existen drogas específicas para el tratamiento de la AR, se recomienda intentar reducir la dosis hasta suprimirlos una vez que se consigue mejorar la actividad clínica de la AR. La administración intraarticular de CS es una práctica útil y ampliamente difundida, para utilizar en un número limitado de articulaciones, ayudando a controlar completamente la actividad de la enfermedad. El CS más recomendado para uso intraarticular es la hexacetonida de triamcinolona. Los pacientes en tratamiento crónico con CS deben recibir suplementación de CS endovenosos o intramusculares ante situaciones de estrés (p. ej., cirugía). Los pacientes que reciban CS por más de 3 meses deben realizar densitometría ósea, laboratorio con metabolismo fosfocálcico y deben recibir indicaciones para prevenir la pérdida acelerada de masa ósea a saber: realizar actividadfísica, evitar el alcohol y el tabaco, disminuir la ingesta de sodio, asegurar un adecuado aporte de calcio (1000 a 1500 mg/día) y vitamina D (400 a 800 UI/día), agregar bifosfonatos en dosis habituales cuando la densidad mineral ósea esté disminuida (T-score < -1 en algún segmento) o independiente del T-score si hay antecedentes de fracturas por fragilidad ósea. Los CS no afectan la fertilidad y pueden ser usados en mujeres embarazadas o durante la lactancia. La prednisona y meprednisona no atraviesan la membrana placentaria, por lo cual pueden ser utilizadas sin riesgo sobre el feto.

Tratamiento con drogas modificadoras de la artritis reumatoidea (DMAR) / Treatment with rheumatoid arthritis modifying drugs (DMAR)

Las DMAR mejoran significativamente los signos clínicos y la capacidad funcional de los pacientes con artritis reumatoidea (AR), comparado con AINEs solos. El tratamiento temprano con DMAR es significativamente mejor que el tratamiento tardío. El tratamiento temprano con DMAR reduce la mortalidad delos pacientes con AR. El tratamiento a largo plazo con DMAR reduce la progresión radiológica y consecuentemente el daño estructural de los pacientes con AR. Todo paciente con AR establecida debe ser tratado tempranamente con DMAR. El metotrexato es considerado la DMAR de elección para iniciar el tratamiento de los pacientes con AR. La dosis semanal debe ser rápidamente incrementada hasta alcanzar la eficacia terapéutica o bien la dosis máxima de 25 a 30 mg por semana. La adición de ácido fólico reduce los efectos adversos más frecuentes de MTX. En caso de contraindicación o efectos adversos a MTX, sulfasalazina o leflunomida son las DMAR de elección para su reemplazo. Ciclofosfamida y Clorambucilo NO deben ser utilizados como DMAR en pacientes con AR, debido a su elevada toxicidad. Las sales de oro, ciclosporina y azatioprina no son recomendadas debido a mayor toxicidad y/o mayor costo. La hidroxicloroquina tiene menor eficacia que otras DMAR ysu uso se recomienda para artritis indiferenciadas o bien a la combinación con otras DMAR. Una vez logrado el objetivo del tratamiento con DMAR (remisión)se recomienda mantener la mínima dosis o el mayor intervalo, pero no suspender el tratamiento por el mayor riesgo de rebrote de la enfermedad.Los tratamientos combinados con DMAR son de utilidad cuando la monoterapia no logra controlar la actividad de la enfermedad. En pacientes con AR severa, el tratamiento inicial puede comenzar con combinaciones terapéuticas. El tratamiento específico de la AR con DMAR debe iniciarsetempranamente (antes de los 4 meses) y debe ser controlado estrictamente por el médico especialista.

Agentes biológicos anti factor de necrosis tumoral alfa (Anti-TNF) / anti-necrotical biological agents tumoral alfa

Los agentes biológicos anti-TNF (Adalimumab, Etanercept, Infliximab) son recomendados para el tratamiento de pacientes con AR activa que no han respondido en un tiempo adecuado (3 a 6 meses) al tratamiento con metotrexato (MTX) solo, a dosis máximas de hasta 25 mg/semana o combinado con otra DMAR o que han presentado intolerancia a las mismas.(Cabe destacar que no es necesario que un paciente con AR activa deba recibir diferentes cursos de otras drogas modificadoras de la AR [DMAR] [sulfasalazina, hidroxicloroquina, leflunomida, etc.] antes de iniciar un agente anti-TNF). La indicación NO debe estar limitada solamente al pacienteque tiene un DAS28>5.1 debido a que existen pacientes con actividad persistente de la enfermedad que no alcanzan dicho valor. Teniendo en cuenta su elevado costo, los agentes biológicos deberán ser considerados como drogas de primera elección únicamente en aquellos pacientes que presenten contraindicación formal para las DMAR. Los agentes anti-TNF pueden ser agregados o bien reemplazar al tratamiento con DMAR preexistentes, recordando que la combinación de estos agentes biológicos con MTX aumenta la eficacia terapéutica. No hay evidencia de que alguno de los agentes anti-TNF deba usarse primero que otro, como tampoco hay evidencias de que uno de ellos sea superior, ya que no existen estudios que comparen estas drogas entre sí. El tratamiento con anti-TNF debe continuarse solo si se logra una respuesta adecuada a los 6 meses de iniciado el tratamiento, considerando "respuesta adecuada" a una mejoría del DAS28>1.2 con respecto al basal, o bien a una evidente progresión radiológica medida por score. En aquellos pacientes que logran alcanzar la remisión, no se recomienda suspender el agente biológico, ya que los síntomas reaparecen en la mayoría de los casos.

Agentes biológicos rituximab y abatacept / Biological agents rituximab and abatacept

Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra los linfocitos B CD20 positivos. Está indicado en aquellos pacientes con AR activa con inadecuada respuesta a una o más agentes anti-TNFα. Si bien puede utilizarse como monoterapia, la asociación con MTX aumenta su eficacia. Dos dosis de 1 gramo EV separadas por un intervalo de 15 días permiten obtener una respuesta clínica significativa (ACR 70) en un porcentaje mayor de pacientes.Los pacientes deber ser premedicados con metilprednisolona EV y eventualmente paracetamol y antihistamínicos por vía oral. La mayoría de los pacientes requieren reinfusión a las 24 semanas, sin embargo eso debe ser evaluado de acuerdo a la respuesta clínica. Rituximab NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, hepatitis B y en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga. Abatacept es una proteína humana recombinante que bloquea la señal co-estimuladora del linfocito T. Está indicado en pacientes con AR activa que no han respondido a MTX, otra DMAR o a agentes anti-TNFα. Se utiliza por administración EV en 30 minutos con dosis ajustables al peso corporal y la asociación con MTX aumenta la respuesta clínica. Luego de una dosis de carga inicial cada 15 días, el intervalode administración es mensual. Abatacept NO debe ser utilizado en pacientes con infecciones activas, en tratamiento concomitante con agentes anti-TNFα o en aquellos con antecedentes de hipersensibilidad a la droga.Se recomienda el uso cuidadoso y monitoreo estricto de pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

Tratamientos no farmacológicos / non-farmacological treatment

Las medidas terapéuticas no farmacológicas complementan el tratamiento de la artritis reumatoidea (AR) y tienen como objetivo colaborar en el control de la inflamación, contribuir a reducir o aliviar el dolor, prevenir o mejorar la movilidadarticular y mantener una adecuada capacidad funcional en los pacientes con AR. Los pilares del tratamiento de rehabilitación son: los ejercicios terapéuticos, la protección articular y la fisioterapia. La terapia de ejercicios es considerada como una parte fundamental del tratamiento de la AR en todos los estadios dela enfermedad. El ejercicio tiene como objetivos preservar y recuperar la capacidad funcional al mejorar la movilidad articular, fuerza muscular, resistencia y capacidad aeróbica. Existen varios elementos ortésicos como valvas, férulas, plantillas que permiten la protección de algunas articulacionesen pacientes con AR. No hay evidencia concluyente que la fisioterapia tenga eficacia en AR para mejorar la clase funcional. Comunicaciones aisladas y con poco número de pacientes han mostrado un efecto beneficioso de estos sobre el dolor, sin evidencia de efecto sobre la inflamación. Cerca de un 50 por ciento de pacientes con AR utilizan o han utilizado tratamientos alternativos. Es importante destacar que este tipo de tratamientos están fuera de la indicación científica rigurosa pero aún así pueden ser seguros y efectivos o bien inefectivos e inseguros. La característica que define a los tratamientos alternativos es la falta de sustento metodológico científico.

Congreso Argentino de Reumatología, 26 / Simposio Internacional de Enfermedades del Tejido Conectivo / Congress Argentine of Rheumatologic, 26 / Symposium International of Disease of Connective Tissue

Resúmenes de trabajos presentados

Congreso Argentino de Reumatología, 26 / Simposio Internacional de Enfermedades del Tejido Conectivo / Congress Argentine of Rheumatologic, 26Symposium International of Disease of Connective Tissue

Resúmenes de trabajos presentados